Anexa 20 modificat de Art. I, punctul 114. din HG 955/2010. Textul anterior era:
Judetul ..................
Localitatea ..................
Unitatea sanitara ..................
PROCES-VERBAL Nr. ...... DE CERCETARE A CAZULUI DE BOALA PROFESIONALA
anul ... luna ..... ziua ...
Subsemnatul, Dr .......................... posedand legitimatia nr .......... eliberata de Ministerul Sanatatii Publice, in prezenta (numele, prenumele, functia): .................................
procedand la cercetarea cazului de imbolnavire
profesionala .......................................... din intreprinderea/institutia ................................................................. cu sediul in localitatea ............................. str ............................. nr ... depistat de unitatea sanitara ............................. cu diagnosticul de ......................................................... am constatat urmatoarele:
1.- imbolnavirea profesionala se datoreaza urmatoarelor cauze:
.........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
2.- Prin aceasta s-au incalcat urmatoarele prevederi legislative de sanatate si securitate in munca:
.............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
1 .................................. raspunde: .................................. termen: ..................................
2 .................................. raspunde: .................................. termen: ..................................
Prezentul proces-verbal s-a intocmit in trei exemplare, din care unul pentru intreprinderea/institutia/societatea in cauza, al doilea pentru medicul/unitatea sanitara care asigura asistenta de medicina muncii si al treilea se depune la dosarul de obiectiv de medicina muncii din Autoritatea de Sanatate Publica.
Am primit un exemplar din prezentul proces-verbal si am luat cunostinta de prescriptiile facute, astazi data de mai jos:
|
|
|
an ... luna ..... ziua ...
|
|
|
Semnatura conducatorului intreprinderii/institutiei
|
Semnatura si parafa medicului care a efectuat cercetarea,
|
Semnatura inspectorului de munca
|